El Paciente Agitado o Violento

Agitación Orgánica

El episodio de Agitación Psicomotriz es probablemente el más clásico de la urgencia psiquiátrica, ya que, a diferencia del resto, que se pueden tratar como urgencias diferidas en la mayoría de los casos, este requiere inmediata asistencia.

La valoración del Paciente Agitado o Violento puede ser complicada, debido a la ausencia de una historia clínica completa y a la falta de cooperación del paciente. Es de vital importancia la orientación diagnóstica de la etiología del cuadro y debe descartarse la posible organicidad que aparece con tanta frecuencia como causa de los cuadros de agitación.

En un primer momento debe diferenciarse entre el Paciente Violento y el Síndrome de Agitación Psicomotriz:

  1. Paciente Violento o Agresivo: Se trata de un cuadro consistente en agresividad, hostilidad, brusquedad y tendencia más o menos manifiesta a la destrucción, pudiendo manifestar tanto autoagresividad como heteroagresividad.
  2. Síndrome de Agitación Psicomotriz: Se manifiesta por un aumento inadecuado de la actividad motora. Puede ser de escasa intensidad y se denominaría inquietud psicomotriz o de gran intensidad, y llegar a ser una agitación extrema con tempestad de movimientos.

Por tanto, el primero es una alteración del impulso agresivo, mientras que el segundo es una alteración de la psicomotricidad. Sin embargo, no se trata de cuadros excluyentes, ya que un paciente violento puede presentar agitación psicomotriz, y viceversa, un paciente agitado puede mostrarse violento o agresivo.

Etiología

Es de gran importancia el Diagnóstico Etiológico; en general, se distinguen entre agitaciones orgánicas y agitaciones psiquiátricas.

  1. Agitación Orgánica: Estos cuadros se caracterizan por presentar alteración de la conciencia, desorientación temporoespacial, confusión mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscular, etc. El paciente se muestra inquieto, sudoroso y, debido a la desorientación, suele demandar sus pertenencias exigiendo que se le deje marchar, vocifera y demanda ayuda. Se quitan las vías y las sondas. Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante específico de organicidad), delirio y actividad ocupacional, e ideación delirante de perjuicio y, con menos frecuencia de tipo megalomaníaca. El paciente puede pasar de una actitud adecuada, estar consciente, orientado y colaborar plenamente, a un estado de agitación con obnubilación de conciencia sobre todo nocturno. Generalmente, tras el episodio de agitación hay amnesia completa del episodio. Hay que sospechar de organicidad cuando se trate de un cuadro de agitación de comienzo agudo o subagudo en un paciente sin antecedentes psiquiátricos. En la exploración física pueden presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoración, temblor, ataxia, algún signo neurológico, etc., y en las exploraciones complementarias se encuentran alteraciones metabólicas en la analítica, alteraciones en la neuroimagen en caso de procesos intracraneales, alteraciones en el líquido cefalorraquídeo en caso de infecciones del sistema nervioso central (SNC), etc.
  2. Agitación Psiquiátrica: Se caracteriza por presentar psicopatología propia de alguna entidad psiquiátrica. La conciencia está clara y limpia, pueden existir alucinaciones auditivas (muy raramente visuales), ideación delirante de perjuicio (esquizofrenia o trastornos delirantes) o megalomaníaca (manía), alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad. El discurso suele ser en tono elevado, en ocasiones vociferante, verborreico, disgregado y en casos extremos del episodio maníaco, con la clásica fuga de ideas. No suele existir desorientación temporoespacial y la fluctuación es escasa. Suelen tener antecedentes psiquiátricos, incluidos ingresos previos.
  3. Agitación Mixta: Se trata de pacientes psiquiátricos que presentan un componente de organicidad, generalmente intoxicaciones etílicas y/o por otros tóxicos.

Pueden existir además cuadros que pueden confundirse con episodios de agitación y que no son más que conductas delictivas.

Agitación Psiquiátrica

Causas de Agitación Psiquiátrica

Agitación Psicótica

  • Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo.
  • Episodio Maniaco.
  • Episodio Depresivo (Depresión agitada, más frecuente en ancianos y niños).
  • Trastorno por Ideas Delirantes Persistentes.

Agitación No Psicótica

  • Trastorno Explosivo Intermitente.
  • Trastornos de Personalidad (sobre todo Histriónico, Borderline y Paranoide).
  • Reacciones de Estrés Agudo (incluido reacciones de Duelo).
  • Crisis de Angustia.
  • Crisis Conversiva.
  • “Ataque de Nervios” (en determinadas culturas).
  • Alteración de Conducta en Retraso Mental o Demencia (distinguir del Delirium Superpuesto a Demencia).

Causas de Agitación Orgánica           

Intoxicaciones por

  • Alcohol.
  • Estimulantes (Cocaína, Anfetamínicos y derivados).
  • Cannabis.
  • Antidepresivos.
  • Neurolépticos.
  • Benzodiacepinas.
  • Anticolinérgicos.

Delirium o Cuadro Confusional Agudo

  • Infecciones Sistémicas y/o del Sistema Nervioso Central.
  • Fiebre.
  • Insuficiencia Respiratoria.
  • Insuficiencia Cardiaca.
  • Insuficiencia Hepática (Encefalopatía Hepática).
  • Insuficiencia Renal (Encefalopatía Urémica).
  • Traumatismo Craneoencefálico y Politraumatismos.
  • Estados Postoperatorios.
  • Alteraciones Metabólicas.
  • Crisis Parciales.
  • Ictus Isquémicos o Hemorrágicos.
  • Tumores Intracraneales.
  • Tumores Diseminados.
  • Delirium Superpuesto a Demencia.
  • Tratamiento con:
    • Levodopa.
    • Digital.
    • Cimetidina.
    • Ranitidina.
    • Anticolinérgicos (Atropina, Biperideno).
    • Antihistamínicos.
    • Antiepiléticos.
    • Corticoides.
    • Benzodiacepinas.
    • Neurolépticos Sedantes (Levomepromacina, Tioridacina, Clorpromacina).

Síndromes de Abstinencia

  • Alcohol (Delirium Tremens).
  • Benzodiacepinas.
  • Opiáceos.
  • Otros.

Para la elaboración de este post, parte de Texto extraído del libro MANUAL DE URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS. 2ª Edición. Coordinador: Alfonso Chinchilla Moreno. Autores: Alfonso Chinchilla Moreno; Javier Correas, Francisco Javier Quintero, Miguel Vega. Editorial Elsevier MassonNuevas Generaciones en Neurociencias, publicado en 2010.

Dr. Alfonso Chinchilla Moreno

Médico Psiquiatra

Presidente de la Sociedad de Psiquiatría de la Comunidad de Madrid

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Un comentario


  1. Centro Clínico y Dental, Torrevieja

    30 junio, 2015 at 9:47 am

    Me ha gustado mucho! Está muy bien descrito. Es claro y conciso. Da gusto leer artículos como este!!

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