Abordaje Terapéutico de las Conductas Suicidas

Suicidio

Introducción

La palabra suicidio proviene del latín “sui caedere” (matar a uno mismo). La conducta suicida acompaña al hombre desde la antigüedad si bien su aceptación o rechazo ha variado según las costumbres sociales y los aspectos culturales de cada época. Hasta el siglo XX no se percibe como un fenómeno que alcanza dimensiones para ser considerado un problema de salud pública, que llega a ser propuesto, incluso, como un indicador de salud mental.

La conducta suicida es un continuo que va desde la idea, pasa por las amenazas, gestos y tentativas, y llega hasta el suicidio consumado. Dentro del comportamiento suicida, en función de la idea, la conducta y el resultado, se distingue entre: conducta instrumental, lesiva en potencia, sin intención de morir, con independencia del resultado y con el objetivo de obtener un beneficio; intento de suicidio, conducta lesiva en potencia con clara intención de morir, con independencia del resultado; suicidio consumado, muerte que es el resultado de una clara intención morir; amenaza suicida, forma de comunicación, verbal o no, referida a la posibilidad de llevar a cabo a un acto suicida, e idea suicida, contenido del pensamiento en relación con el hecho de cometer el acto de quitarse la vida.

Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ponen de manifiesto que más de un millón de personas se suicidan al año en todo el mundo y es la tercera causa de muerte en edades comprendidas entre los 15 y los 44 años. Es una de las principales causas de demanda de asistencia sanitaria, que representa el 20% de las urgencias sanitarias.

Factores de Riesgo

Numerosos factores influyen en la consumación del suicidio. Su conocimiento es de gran importancia ya que permite valorar mejor a los individuos de mayor riesgo con el objetivo de promover las intervenciones preventivas más adecuadas.

Factores de Riesgo Suicida

Biológicos Base Genética.

Base Neurobiológica.

Sociodemográficos Sexo.

Edad.

Religión.

Estado Civil.

Acontecimientos Vitales.

Factores Socioeconómicos.

Clima.

Raza.

Factores Ambientales Familiares.

Comorbilidad Rasgos de Personalidad.

Enfermedad Mental.

Enfermedad Somática.

Abordaje del Paciente Suicida

El objetivo fundamental es la evaluación del riesgo suicida mediante un proceso de comunicación interpersonal con el individuo, en el cual lo fundamental es crear una relación terapéutica adecuada en que exista un clima de confianza y seguridad, en un lugar tranquilo, se respete la intimidad del paciente, se adopte una actitud de escucha activa, sin interrupciones ni críticas, ni reproches, con el fin de favorecer la expresión emocional del individuo.

La información recogida, junto con el uso de otras fuentes (entrevistas previas, información de familiares, amigos e historia clínica), permitirá determinar cuál es el estado mental del paciente en ese momento, así como sus antecedentes orgánicos y psiquiátricos, lo que facilitará el hecho de identificar el problema con los factores que puedan aumentar o disminuir el riesgo, así como controlar la seguridad del paciente y el contexto terapéutico más adecuado, para elaborar el plan terapéutico específico a medio y largo plazos.

Con el fin de realizar un correcto abordaje del individuo con conducta suicida, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) plantea la exploración de aspectos como:

  • Estado clínico actual de la intencionalidad suicida.
  • Enfermedades psiquiátricas.
  • Antecedentes personales o familiares de conductas suicidas.
  • Situaciones psicosocial.
  • Puntos fuertes y vulnerabilidades individuales.

En este tipo de evaluaciones se debe ser muy cuidadoso con la contratransferencia que se activa en el equipo sanitario ya que errores en este sentido pueden interferir en la dinámica de la intervención y llegar a provocar una respuesta negativa en el paciente vulnerable en esta situación.

Valoración del Riesgo Suicida

Tras la evaluación del paciente se debe realizar la valoración del riesgo y definir el perfil del paciente, que determinará el plan terapéutico.

Situación Clínica Actual

Está determinada por la problemática presente en el paciente, que le conduce a la idea suicida como solución. Los problemas pueden ser de aparición reciente o reagudización de problemas previos, de origen somático, psiquiátrico o psicosocial.

Al evaluar la problemática psiquiátrica, se debe considerar tanto la situación previa como la exploración psicopatológica actual, con especial atención a síntomas como la agresividad, la impulsividad, la desesperanza, el decaimiento afectivo, la vergüenza, la ansiedad, el miedo, la anhedonia y el insomnio persistente.

De la misma manera hay que tener en cuenta síntomas relacionados con enfermedades específicas, como alucinaciones auditivas de tipo mandatario o crítico, idea delirante de perjuicio, idea hipocondríaca u obsesiva, sentimiento de vacío, nihilismo, etc. De gran importancia tiene valorar el consumo de alcohol u otros tóxicos, que empeoran el cuadro clínico y pueden actuar como desinhibidores de la conducta. En esta evaluación se pueden establecer los recursos de apoyo exterior con que cuenta el paciente y si pueden servir como factores protectores del riesgo suicida.

Historia Previa

Es de gran importancia recopilar toda la información posible en relación con la existencia de conductas suicidas previas ya que es uno de los factores que más incrementa el riesgo, que será mayor cuanto más graves, frecuentes o recientes sean éstas. También lo es la historia previa sobre la práctica de autolesiones, automutilaciones o conductas de riesgo. Otros datos de riesgo son un historial de enfermedad psiquiátrica y médica, procesos mórbidos, secuelas, tratamientos médicos, ingresos hospitalarios, desadaptación sociolaboral o diagnósticos de procesos de pronóstico mortal o incapacitantes. También es importante conocer los posibles antecedentes familiares tanto de enfermedades como de suicidio o tentativa.

Factores Sociodemográficos Considerados de Riesgo

Son considerados factores de riesgo suicida el seco masculino, estado civil de soltero, separado o viudo, tener más de 65 años, clase socioeconómica alta, vivir en un medio urbano, raza blanca, migraciones forzadas en solitario a culturas diferentes, religión budista, desempleo y jubilación, bajo nivel educativo y cultural, tener una profesión de riesgo, como agentes del orden y seguridad, abogados, militares, bomberos y médicos.

Contexto Terapéutico

La conducta suicida es un fenómeno complejo que abarca desde la idea hasta el suicidio consumado, con distinta graduación del riesgo que dificulta su predicción, evaluación y tratamiento, lo que exige una intervención continua y multidisciplinaria, protocolizada con anterioridad y personalizada después, que implique tanto al psiquiatra como a los recursos de salud mental, al paciente y a su entorno sociofamiliar.

El primer paso de estas intervenciones es establecer una buena alianza terapéutica que ayude a reducir el riesgo y que tenga por objetivo potenciar la independencia y el autocontrol en el paciente a partir de un sentimiento de seguridad y confianza. A ello le sigue el cuidado de la seguridad de la paciente, tanto en el contexto global de la intervención para disminuir el riesgo como con acciones específicas llevadas a cabo para proteger al paciente.

En los casos de agitación psicomotriz, en ocasiones es necesario aplicar protocolos de contención mecánica o química (sobre todo, con benzodiacepinas; neurolépticos típicos, como el haloperidol, o neurolépticos atípicos, como la olanzapina o la risperidona) con el fin de evitar daños secundarios.

Como se ha descrito, el contexto del tratamiento es una asistencia continuada que va desde la hospitalización hasta el seguimiento extrahospitalario, pasando por la hospitalización parcial o los programas ambulatorios intensivos. Decidir dónde se llevará a cabo dependerá de las características del paciente, según los indicadores de riesgo, y siempre se decidirá el menos restrictivo, pero seguro y eficaz.

Indicadores Decidir Hospitalización del Paciente con Conducta Suicida
Hospitalización Tratamiento Ambulatorio.
Intentos Previos de Alta Letalidad Sin Riesgos Letales.
Plan Detallado Falta de Plan/Familia Colaboradora.
Acceso a Medios Letales Sin Acceso a Medios Letales.
No Comunicativo Comunicativo.
Digestiva La Más Frecuente (80% de las intoxicaciones).
Trastorno Mental Sin Tratamiento No.
Historia de Conductas Impulsivas y de Alto Riesgo No.
Abuso de Sustancias No.
Desesperanza o Pérdida Reciente No.

 Hospitalización Psiquiátrica

Los casos de mayor riesgo y con menor capacidad de compromiso terapéutico son tributarios de este tiempo de tratamiento. El principal objetivo es garantizar la seguridad del paciente, su alivio emocional y la contención de síntomas que le impidan colaborar.

Este entorno permite la observación constante, el aislamiento, y la contención física y farmacológica con el fin de controlar los impulsos suicidas. Si bien es preferible un ingreso voluntario, cuando las capacidades cognitivas o volitivas del paciente están limitadas, debe procederse a realizar el ingreso con carácter involuntario y ponerlo en conocimiento del juzgado correspondiente.

Cabe recordar que el ingreso hospitalario no es un procedimiento terapéutico en sí mismo sino que existe la necesidad de elaborar un plan terapéutico que tenga continuidad al alta de forma ambulatoria.

Seguimiento Ambulatorio

A los pacientes que se consideran de bajo riesgo, que no presentan enfermedad psiquiátrica grave, cuyo intento se entiende como una respuesta vivencial y que cuentan con un buen soporte externo, tras un período de observación se les derivará en un plazo breve a su centro de salud mental o psiquiatra habitual con el fin de concretar el plan terapéutico adecuado a su situación particular. Se solicitará la supervisión familiar, así como la colaboración en el control de la medicación prescrita hasta nueva valoración.

Plan Terapéutico

La intervención terapéutica es un continuo que se inicia en el proceso de valoración, a partir de la relación establecida entre el paciente con su equipo de terapeutas y su entorno sociofamiliar. Las opciones terapéuticas son varias y se emplean de forma combinada para obtener mayor beneficio, se llevan a cabo en un entorno hospitalario o ambulatorio.

Psicofarmacología

Dada la complejidad del fenómeno del suicidio, no existe en la actualidad un tratamiento específico de éste y lo fundamental es el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica de base. Numerosos pacientes suicidas son tratados con una combinación de psicofármacos que puede incluir antidepresivos (especialmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), benzodiacepinas, antipsicóticos y estabilizadores del ánimo.

Terapia Electroconvulsiva

Algunos autores consideran que la terapia electroconvulsiva es el tratamiento de elección en pacientes con trastornos afectivos con riesgo suicida agudo ya que la respuesta suele ser rápida, mientras que con antidepresivos puede requerirse de 4 a 6 semanas. Otros destacan su indicación en casos con índices endógenos.

Psicoterapia

Existen datos prometedores en relación con la eficacia de la terapia cognitiva-conductual aunque todavía no se poseen resultados concluyentes en la prevención de recaídas y no ha quedado claro qué tratamientos son más eficaces. Parece que las técnicas de resolución de problemas son muy adecuadas. La terapia interpersonal psicodinámica breve puede resultar eficaz en tentativas suicidas, pero se necesitan más estudios que lo demuestren.

La planificación del tratamiento debe realizarse de forma conjunta entre el paciente y el terapeuta para asegurar así la adherencia terapéutica, ya que la actitud del paciente puede ser de aceptación y compromiso o de rechazo.

La APA recomienda durante las primeras fases del tratamiento un seguimiento más intenso con control de síntomas ya que en este momento predomina la negación de los síntomas y la falta de introspección.

Durante el proceso debe existir una adecuada coordinación entre los diferentes recursos en que se apoya el paciente para evitar que éste entre un sistema reincidente, donde puedan existir situaciones que aumenten su riesgo, y debe existir un programa de intervención inmediata frente a los posibles reagudaciones o empeoramientos que puedan ocurrir durante el desarrollo del plan terapéutico.

Para la elaboración de este post, parte de Texto extraído del Capítulo 29 Abordaje Terapéutico de las Conductas Suicidas, del libro TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS, del Dr. Alfonso Chinchilla Moreno, con la colaboración de L. García Minguito y J. Gómez-Arnau Ramírez. Editorial EdiveraméricaPsiquiatría en el Siglo XXI, publicado en 2013.

Dr. Alfonso Chinchilla Moreno

Médico Psiquiatra

Presidente de la Sociedad de Psiquiatría de la Comunidad de Madrid

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Un comentario


  1. Mª del Prado Díaz del Castillo

    29 marzo, 2015 at 9:02 pm

    Mª del Prado Díaz del Castillo
    El intento de suicidio, suele seguir a situaciones de angustia, miedo, soledad, malos tratos, acoso social, etc. Como bien se recoge en las páginas de este estudio. Lo más corriente es que este situación de angustia o ansiedad no se verbaliza, se guarda como un secreto que da vergüenza comunicarlo, y en caso de expresarlo a personas que te van a comprender, resulta que no le dan importancia ni te ayudan a ponerle remedio. Sé de sacerdotes que en la confesión no le han prestado ningún interés, quizá porque no sabían de esta angustia del alma,

    mdelprado.diaz@gmail.com

    Reply

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