Recomendaciones para el Abordaje Terapéutico de los Trastornos de Personalidad

psicopata_[1]Por la complejidad que entraña el tratamiento de un Trastorno de Personalidad, deben coordinarse los abordajes psicofarmacológico, psicoterapéutico y psicosocial.

Estrategias Psicoterapéuticas

Si bien no existe ningún tratamiento psicoterapéutico específico para ningún trastorno de personalidad en concreto, se han propuesto diversos abordajes psicoterapéuticos desde diferentes marcos teóricos. Sea cual sea el enfoque que se elija, deben considerarse varias premisas:

  • Establecer una adecuada alianza terapéutica con el paciente. Debe establecerse, desde el principio, una adecuada alianza con el paciente para aumentar la probabilidad de una adherencia a éste y una continuidad terapéutica. En algunas ocasiones, puede resultar de utilidad sistematizar los objetivos y los límites de la intervención de forma explícita mediante la redacción de un “contrato terapéutico”.
  • Manejar los aspectos transferenciales y contratransferenciales. El psiquiatra debe anticiparse a las respuestas emocionales del paciente y diseñar, en función de éstas, una estrategia terapéutica individualizada. Además, durante el proceso terapéutico de los Trastornos de Personalidad con frecuencia se generan en el terapeuta sentimientos de frustración o rechazo. Debe tenerse presente esta realidad desde el inicio del tratamiento y estar preparado para enfrentarse a ella.
  • Fomentar los propios recursos: “Cambiar la personalidad” no es un objetivo útil ni realista. El psiquiatra debe centrarse en modificar las pautas de comportamiento o las actitudes que resultan problemáticas en la función psicosocial del individuo para ayudarle a potenciar sus propios recursos y desarrollar estrategias más adaptativas. Hay que modular los objetivos y el esfuerzo terapéutico, según el grado de motivación, para el cambio del paciente.
  • Tratar o prevenir las comorbilidades.

Estrategias Psicofarmacológicas

Pese a que el tratamiento psicofarmacológico se considera una parte esencial del tratamiento integral de los Trastornos de la Personalidad, no existe ningún fármaco que haya aprobado la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense con una indicación específica y primaria para un Trastorno de Personalidad. Además, la bibliografía a este respecto se ha centrado, sobre todo, en el Trastorno Límite de Personalidad.

Debe plantearse la utilidad de los psicofármacos para los Trastornos de la Personalidad en dos sentidos:

  • Tratar los síntomas, no el trastorno. Con el tratamiento farmacológico el especialista se centra en abordar síntomas puntuales y específicos de éstos que causan malestar y dificultades adaptativas en un momento determinado, cuando se debe focalizar el uso de psicofármacos sobre aquellas dimensiones de los Trastornos de la Personalidad que más condicionadas están por las variaciones en la neurotransmisión y que, por lo tanto, más susceptibles son de tratamiento psicofarmacológico:
    • Dimensión de la cognición: suspicacia, ideas paranoides, autorreferencialidad, disociaciones, ilusiones y actividad alucinatoria transitoria. Se indican los fármacos antipsicóticos.
    • Dimensión de la impulsividad: agresividad, conductas suicidas y parasuicidas, comportamientos negativos y adictivos. Se indican los ISRS/IRSN como primera elección y otras opciones son los antipsicóticos atípicos y los eutimizantes, como el litio o los fármacos anticomiciales.
    • Dimensión de la afectividad: labilidad emocional, irritabilidad, disforia, ira y ánimo depresivo. Se indican los fármacos antidepresivos (de primera elección son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotononina [ISRS] o los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina [IRSN]) y los eutimizantes.
  • Tratar las comorbilidades: las comorbilidades con otros trastornos mentales son frecuentes y han de tratarse. Un trastorno comórbido en el eje I es indicación prioritaria de tratamiento psicofarmacológico en un Trastorno de Personalidad.

Algunas recomendaciones generales sobre la psicofarmacoterapia en los Trastornos de la Personalidad pueden ser:

  • Conceptualizar el uso de psicofármacos como parte del tratamiento integral de un Trastorno de Personalidad y no como el único agente terapéutico.
  • Identificar “síntomas diana” que se convertirán en objetivo específico y particular del fármaco que se piensa prescribir.
  • Mantener unas perspectivas concretas y realistas acerca de los que pretende tratarse con el fármaco en cuestión sin tratar de “abarcar lo inabarcable”.
  • Informar al paciente de las perspectivas terapéuticas, así como de los efectos secundarios del fármaco que va a prescribirse. Debe tenerse presente que el incumplimiento terapéutico en los Trastornos de Personalidad es frecuente. Para minimizar esta eventualidad, hay que establecer una buena alianza terapéutica, motivar al paciente y proporcionar una información adecuada.
  • Evitar el cambiar de fármaco o añadir otros cada vez que hay una crisis o un cambio de humor. En muchos Trastornos de Personalidad, en particular, del cluster B, las fluctuaciones anímicas son la norma.
  • Evitar emplear fármacos letales en sobredosis o con importante potencial de abuso. Estos riesgos deben abordarse de forma directa en la entrevista clínica con el paciente.
  • Evaluar la eficacia del fármaco y considerar también el impacto sobre la función global y la calidad de vida del paciente.
  • Cuando un fármaco no esté aportando un beneficio:
    • Asegurarse de que el paciente cumple el tratamiento.
    • Asegurarse de que ha pasado el tiempo suficiente para que se pueda observar el efecto terapéutico.
    • En última instancia, es preferible cambiar una medicación por otra que añadir un segundo, tercer o cuarto fármaco. No existe evidencia de que la polifarmacia implique una mayor eficacia en el tratamiento de estos pacientes, pero en cambio, añade más efectos secundarios y propicia el abandono terapéutico y la ruptura de la alianza con el profesional.

TLP2Para la elaboración de este post, parte de Texto extraído del Capítulo 14 Tratamiento de los Trastornos de Personalidad, del libro TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS. Alfonso Chinchilla Moreno. Editorial Ediveramérica, Psiquiatría en el Siglo XXI, publicado en 2013.

Dr. Alfonso Chinchilla Moreno

Médico Psiquiatra

Presidente de la Sociedad de Psiquiatría de la Comunidad de Madrid

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