Crisis de Angustia o de Pánico y Agorafobia

Agorafobia-tratamiento-y-pronostico1La Crisis de Angustia o de Pánico son episodios breves de intensa ansiedad que aparecen de forma súbita, alcanzan rápidamente la máxima intensidad (con frecuencia en unos pocos minutos) y, habitualmente, desaparecen en 1 hora.

Los pacientes con trastornos de angustia suelen acudir al Servicio de Urgencias por una primera crisis de ansiedad o por un empeoramiento de la crisis, a pesar del tratamiento instaurado. En muchas ocasiones, la primera crisis de ansiedad no se identifica como tal y el paciente acude a urgencias preocupado por los síntomas físicos asociados (palpitaciones, dolor torácico, disnea, etc.) y, siempre, con la sensación que sus síntomas implican una enfermedad de extrema gravedad.

La primera crisis de angustia a menudo es espontánea, aunque en algunos casos sucede a la excitación, al ejercicio físico, a la actividad sexual o a un trauma moderado.

El ataque comienza a menudo con un período de 10 minutos en los que la sintomatología se incrementa rápidamente. Los principales síntomas mentales son el miedo extremo con sensación de muerte inminente. Los pacientes, normalmente, son incapaces de identificar el origen de sus miedos; pueden encontrarse confusos y tener dificultades de concentración. Los principales signos físicos son taquicardia, palpitaciones, disnea y sudoración. A menudo los pacientes tratan de abandonar cualquier situación en la que estén y buscar ayuda. Los pacientes pueden experimentar depresión o despersonalización durante la crisis. Los síntomas pueden desaparecer de manera rápida o gradual. Asimismo, pueden sufrir ansiedad anticipatoria entre las crisis ante la posibilidad de sufrir otro ataque (lo cual requerirá el diagnóstico diferencial con el trastorno de ansiedad generalizada).

Para cumplir los criterios diagnósticos de angustia, al menos los primeros ataques deben ser inesperados, y debe aclararse cualquier hábito o situación que preceda a las crisis de angustia en un paciente. Estas actividades pueden ser:

  • El consumo de cafeína, de alcohol, de nicotina o de otras sustancias.
  • Patrones de sueño o alimentación inusuales.
  • Entornos medioambientales específicos (p.ej., mala iluminación en el trabajo).

Los ataques no se limitan a ninguna situación particular o a una serie de circunstancias y son, en consecuencia, impredecibles.

Las preocupaciones somáticas de muerte por un problema cardiaco o respiratorio son el principal centro de atención de los pacientes durante las crisis de angustia, y hasta el 20% de los pacientes presentan episodios de tipo síncope durante un ataque de pánico. En las salas de urgencias se pueden ver pacientes jóvenes, personas saludables físicamente que, no obstante, insisten en que están a punto de morir de un ataque cardiaco. En lugar de diagnosticar inmediatamente hipocondriasis, el médico de urgencias debería considerar el diagnóstico de Trastorno de Angustia.

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Agorafobia

Estos pacientes presentan ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos están relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa, mezclarse con gente o hacer cola, pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.

La manifestación clínica esencial son los ataques recurrentes de ansiedad grave (pánico). Como sucede con otros trastornos de ansiedad, los síntomas dominantes incluyen un inicio repentino de palpitaciones, dolor torácico, sensación de asfixia, mareo y sensaciones de irrealidad (despersonalización o desrealización). A menudo existe un miedo secundario a morir, perder el control o volverse loco. Estos pacientes suelen manifestar ansiedad anticipatoria antes de enfrentarse al estímulo fóbico y, posteriormente, debido al enorme terror que sienten ante aquellas situaciones en las que temen el ataque de pánico, desarrollan conductas evitativas.

Prevalencia del Trastorno de Pánico

Aproximadamente el 1,7% de la población adulta entre 18 y 54 años padece trastorno de pánico en el período de 1 año. Las mujeres tienen el doble de probabilidad de padecer un trastorno de pánico que los varones. Por lo general, el trastorno se inicia en adultos jóvenes (en el 50% antes de los 24 años).

Tratamiento de la Crisis de Pánico o Angustia

La instauración del tratamiento adecuado resulta útil en el 70-90% de las personas con crisis de angustia. Suele apreciarse una significativa mejoría entre 6 y 8 semanas después de iniciarse el tratamiento.

Las crisis de pánico se controlan de forma rápida y eficaz con cualquier Benzodiacepinas (BZD) por vía oral, puesto que por vía intramuscular su absorción es errática (a excepción del Loracepam, que no está disponible en presentación parenteral en España). Se puede comenzar con una dosis equivalente a 10 mg de Diacepam y, si al cabo de 1 hora no ha remitido, repetir la dosis.

Es bueno generar de forma simultánea un entorno de confianza y tranquilidad donde explicar al paciente lo que le está ocurriendo y la interpretación errónea que está realizando de sus síntomas neurovegetativos. Cuando no existen antecedentes previos de crisis de angustia es aconsejable y tranquilizador para el paciente y el médico realizar un electrocardiograma que descarte una crisis coronaria. Se le propone también inspirar y espirar dentro de una bolsa de plástico, para prevenir Crisis de Tetania derivadas de la hiperventilación mantenida.

canstockphoto0631584Tratamiento Farmacológico

En el tratamiento a medio y largo plazo son necesarias otras moléculas que ejercen un efecto preventivo en la recurrencia de las crisis, así como del componente fóbico (agorafóbico), que suele desarrollarse cuando las crisis son de repetición.

Tradicionalmente se utilizaban los antidepresivos tricíclicos, fundamentalmente Imipramina y Clorimipramina, con dosis iniciales de 25 a 50 mg/día que se incrementaban progresivamente hasta la remisión de las crisis en un plazo de 2 o 3 semanas. Generalmente no era necesario incrementar la pauta por encima de 225 mg/día. Otro tratamiento clásico con el que se obtenían buenos resultados eran los inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO). Lamentablemente, el riesgo de interacciones tanto dietéticas como farmacológicas que podían desencadenar crisis hipertensivas graves llevó a que fueran retirados del mercado en algunos países, incluido España.

En la actualidad los fármacos de primera elección son los inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina (ISRS) (Citaloprma, Escitalopram, Fluoxetina, Paraxotina, Setralina y Fluvoxamina) e inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina y de Noradrenalina (ISRSN) (Venlafaxina y Duloxetina), a los que es conveniente asociar durante 2-3 semanas una BZD, que se retirará de forma paulatina.

Una vez iniciado el tratamiento es conveniente mantenerlo entre 6 y 12 meses e ir retirándolo de forma paulatina, con la finalidad de detectar la reaparición de la sintomatología ansiosa, en cuyo caso es preferible continuar, dada la buena tolerancia y la eficacia de estas moléculas en el tratamiento a largo plazo.

También se han usado a largo plazo las BZD, sobre todo el Alprazolam en dosis elevadas (4-6 mg/día) y el Clonacepam, pero plantean dificultades para su retirada, por la habituación y por la progresiva tolerancia que producen.

Otras Estrategias Complementarias

La Terapia de Conducta se concentra en cambiar acciones específicas y utiliza varias técnicas para disminuir o detener un comportamiento indeseable. Por ejemplo, una técnica entrena a los pacientes en respiración diafragmática, un ejercicio especial de respiración consistente en respiraciones lentas y profundas para reducir la ansiedad. Esto es necesario porque las personas que tienen ansiedad con frecuencia sufren hiperventilación y respiran rápidamente pequeñas cantidades de aire que pueden provocar taquicardia, mareos, calambres y tetania, entre otros síntomas.

t9AOHOtra técnica de indudable eficacia cuando se desarrollan síntomas agorafóbicas es la terapia de exposición in vivo. Consiste en enfrentar al paciente a aquella situación que le asusta, una vez que gracias a la cobertura farmacológica se ve con la seguridad y confianza suficientes para enfrentarse a las situaciones que teme. Esto debe realizarse siempre de forma paulatina e inicialmente en las mejores condiciones posibles.

Para la elaboración de este post, parte de Texto extraído del libro MANUAL DE URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS. 2ª Edición. Coordinador: Alfonso Chinchilla Moreno. Autores: Alfonso Chinchilla Moreno; Javier Correas, Francisco Javier Quintero, Miguel Vega. Editorial Elsevier Masson, Nuevas Generaciones en Neurociencias, publicado en 2010.

Dr. Alfonso Chinchilla Moreno

Médico Psiquiatra

Presidente de la Sociedad de Psiquiatría de la Comunidad de Madrid

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Un comentario


  1. Antonio García

    28 septiembre, 2014 at 10:06 am

    Un artículo bastante correcto…gracias
    (llevo unos once años con este mal…)
    saludos.

    Reply

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